今日头条要闻:医保基金监管制度笼子须织密扎牢

□ 法制日报全媒体记者 杜晓 □ 实习生 金宇 不久前,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系

在公安部统一部署下,全国公安机关近年来也加大对欺诈骗取医保基金犯罪行为的打击力度。

王岳分析称,医保欺诈屡禁不止的一个重要原因是相关法律制度尚未完善。目前,对于医保欺诈案件的处罚,无论是行政处罚还是刑事处罚,相关法律依据都有待进一步完善。

国家医疗保障局党组书记、局长胡静林近日撰文指出,

胡继晔曾经到某地进行相关调研,当地有一家特殊的公司,该公司没有任何业务,开公司就是为了做肾透析。因为肾透析的价格昂贵,普通个人需要自费支付,而医保却可以报销。七八个病人为了能够享受医保,专门开了这家公司,不是为了赚钱,而是为了省钱。

在王岳看来,现行医保政策需要进一步完善和医疗机构之间的沟通机制。医保政策如果制定不合理,就会使得医疗机构和医务人员不得不用一些方法绕开相关政策,最终导致在执行过程出现“上有政策,下有对策”的现象。

王蒿告诉《法制日报》记者,有了身份证后,后续的诊断、开处方、住院等都交给医生来操作,这一切都无需本人到场。

值得注意的是,医保欺诈也可能包含其他目的。

北京大学医学人文学院教授王岳告诉《法制日报》记者,医保欺诈行为严重威胁医保基金的安全,不合理使用医保基金会导致该用钱的时候没钱用。医保基金是有限度的,通过欺诈手段骗取医保基金是在恶意侵占公共资源,把本不该属于自己的医保基金占为己用,危及那些真正有需要的患者的生命健康。

为了从根本上解决医保欺诈问题,王岳认为,首先,要让医疗机构从逐利状态下解脱出来,医务人员不能每天都在考虑赚钱。其次,建立控费奖励机制,如果控费控得好、手术难度大、患者满意度高,可以用医保基金给予相关医务人员一些奖励,相当于用医保基金补贴医疗机构。

曾就职于某医保定点医院的医生王蒿(化名)对医生联合患者骗取医保基金问题有一定了解。

□ 法制日报全媒体记者  杜晓

“有的人根本没病或者只是有点小毛病,达不到住院标准,就把病历写得严重些,没病说成有病,小病说成大病,只要能自圆其说,病情和处方能通过上级部门的检查就行。”王蒿说。

“如果严格按照现行规定来看,这种行为属于违规操作,在现实生活中却又比较普遍。我认为,更深层次的原因在于医保制度的碎片化。”胡继晔说。

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